JESTEŚ W PERINATOLOGIA • ECHO SERCA PŁODU  • SERCE PRAWIDŁOWE


 Wskazania do wykonania badania
 Serce prawidłowe «
 Wady strukturalne
 Zmiany czynnościowe 


PRAWIDŁOWE SRECE PŁODU
 

 Wielkość serca - 1/3 powierzchni klatki piersiowej
 Żołądek i serce położone po lewej stronie płodu
 Miarowy rytm serca 110 - 150/min.
 RA = LA
 Żyły płucne do LA, systemowe do RA
 RV =LV
 Zastawki przedsionkowo - komorowe otwierają się przy każdym skurczu serca
 Ao = PA
 Naczynia krzyżują się po odejściu z komór


 
 



 Skrzyżowanie naczyń







PAMIĘTAJ
 

 Serce po lewej stronie, po tej samej stronie co żołądek
 Serce zajmuje 1/3 pola powierzchni klatki piersiowej
 Obie komory i oba przedsionki są równej wielkości
 Tętnica płucna NIE MOŻE być węższa od aorty (naczynie położone od przodu nie może być węższe od naczynia położonego z tyłu)
 W jamie brzusznej aorta po lewej stronie, żyła główna dolna po prawej stronie.

 
 


Ocena serca płodu

Krok 1.


Położenie trzewi czyli situs viscerus oceniane jest w przekroju poprzecznym jamy brzusznej na wysokości żyły pępkowej.

• Żołądek - położony jest po stronie lewej, z tyłu i bardziej bocznie niż serce w klatce piersiowej.
• Wątroba - jest po stronie prawej, większa niż po urodzeniu.
• Pulsująca aorta brzuszna - po lewej stronie kręgosłupa płodu,
• Żyła główna dolna - po prawej stronie kręgosłupa płodu, nieco do przodu w stosunku do aorty.

Brak uwidocznienia prawidłowych relacji żyły głównej dolnej oraz aorty zstępującej, jak również nieprawidłowe położenie żołądka jest ważnym wskaźnikiem możliwej złożonej patologii układu krążenia płodu.


















Zobacz film: położenie żołądka a serce.



Krok 2.

Położenie serca w klatce piersiowej

• Koniuszek serca - zwrócony jest w lewą stronę, tą samą, co położony poniżej, bocznie i ku tyłowi, żołądek.

• Należy zwrócić uwagę na to, które części serca położone są po której stronie: - 2/3 serca znajduje się po lewej stronie klatki piersiowej (lewa komora, lewy przedsionek, część koniuszkowa komory prawej), -1/3 po stronie prawej (część napływowa prawej komory i prawy przedsionek).

• Przesunięcie serca na lewą lub prawą stronę klatki piersiowej na pewno jest nieprawidłowe, wymaga dokładniejszej diagnostyki i konsultacji w ośrodku kardiologii prenatalnej.

• Kat pomiędzy linią środkową klatki piersiowej, a przegrodą międzykomorową ma około 45 ° (Ryc. 9). - większy lub mniejszy kąt wskazuje na nieprawidłowe położenie serca, czego przyczyną może być wada serca płodu, w której obraz czterech jam serca może być prawidłowy, lub wady pozasercowe przemieszczające serce.





Wielkość serca

• Powinno zajmować około 1/3 pola powierzchni klatki piersiowej.

• Przy wątpliwościach dotyczących jego wielkości, należy obliczyć:

- stosunek pola powierzchni serca do pola powierzchni klatki piersiowej (heart area / chest area Ha/Ca = 0,35)
- lub stosunek obwodu serca do obwodu klatki piersiowej (heart circumference / chest circumference - Hc/Cc = 0,55;).
W większości aparatów ultrasonograficznych można to wykonać automatycznie, zaznaczając elipsę wokół serca i klatki piersiowej. Stosunek najczęściej trzeba policzyć ręcznie, ale najnowsze aparaty USG już wprowadziły tą możliwość w oprogramowaniu fabrycznym.

Ważne:
Należy pamiętać, że:
- pole powierzchni serca zajmuje około 1/3 powierzchni klatki piersiowej,
- a obwód serca stanowi około połowy obwodu klatki piersiowej.
W ciąży mniejszej (na przełomie pierwszego i drugiego trymestru), serce jest nieco mniejsze (Ha/Ca ok. 0,25), pod koniec ciąży (powyżej 35 tygodnia) może być ono nieco większe (Ha/Ca do 0,4).



Krok 3.

Obraz 4 jam serca

• Należy oceniać w przekroju poprzecznym klatki piersiowej, na wysokości rękojeści mostka (muszą być widoczne dwa żebra).
- zależnie od położenia płodu obraz ten można uzyskać:
- od strony koniuszka, czyli od dołu (tzw. projekcja koniuszkowa – apical view),
- z boku (tzw. projekcja boczna – lateral view)
- lub od strony podstawy serca (tzw. projekcja podstawna – basal view), czyli od góry
• Oba przedsionki i obie komory są porównywalnej wielkości.
- w trzecim trymestrze ciąży może być niewielka przewaga prawej strony serca, jednak w takim przypadku należy dokładnie obejrzeć spływ żył płucnych oraz łuk aorty, a jeśli są wątpliwości dotyczące budowy naczyń żylnych lub tętniczych, pacjentka musi być skonsultowana w ośrodku kardiologii prenatalnej
Od tyłu:
POST - kręgosłup,
Ad - descending aorta (aorta zstępująca),
LA - lewy przedsionek z zastawka otworu owalnego; widoczne ujścia żył płucnych,
RA - lewy przedsionek,
RV - prawa komora,
LV - lewa komora,
ANT - przód
Fo - otwór owalny







• W każdym cyklu serca otwierają się i zamykają obie zastawki przedsionkowo-komorowe.

• Rytm serca jest miarowy MIĘDZY 110 a 150/MIN, oraz jest prawidłowa kurczliwość obu komór serca.

• Powinna być widoczna ciągła przegroda międzykomorowa.
- należy pamiętać, że oglądany obraz USG jest obrazem dwuwymiarowym, a serce narządem trójwymiarowym, a więc przy wątpliwościach, czy przegroda międzykomorowa jest ciągła, czy nie, należy obejrzeć ją co najmniej w dwóch różnych płaszczyznach.
- jeśli przegroda międzykomorowa badana jest równolegle do wiązki promieni ultradźwiękowych (tzn. w projekcji koniuszkowej lub podstawnej), łatwo można uzyskać obraz fałszywego ubytku przegrody międzykomorowej (VSD).
Skurcz - zamknięte zastawki przedsionkowo-komorowe (obraz "krzyż serca"). Odpływ krwi do aorty i tętnicy płucnej.





Krzyż serca (crux cordis)

• Jest to miejsce, w którym stykają się przegroda międzyprzedsionkowa, przegroda międzykomorowa i obie zastawki przedsionkowo-komorowe. Gdy są one zamknięte (czyli w skurczu) tworzą właśnie „krzyż serca”.

• Na tym obrazie należy zwrócić uwagę na nierówny przyczep zastawek przedsionkowo–komorowych. Zastawka trójdzielna znajduje się nieco bliżej koniuszka.

Zobacz film: obraz 4 komór serca



Rozkurcz - otwarte zastawki przedsionkowo-komorowe, napływ do komór - kolor czerwony. ( LV - lewa komora, RV - prawa komora,
Fo - otwór owalny, MV - zastawka dwudzielna, TV - zastawka trójdzielna, LA - lewy przedsionek, RA - prawy przedsionek)



Otwór owalny (foramen ovale – Fo)

• Jest duży - średni stosunek wymiaru otworu owalnego do długości przegrody międzyprzedsionkowej wynosi 0,33.

• Cienka zastawka otworu owalnego (przegroda pierwotna) widoczna jest w świetle lewego przedsionka.
- czasami jest ona wydłużona, może uderzać w ściany przedsionka, tworząc tzw. tętniak przegrody międzyprzedsionkowej. Nie jest to groźne dla płodu, czasami może być przyczyną występowania skurczów dodatkowych
- należy również zwrócić uwagę na kierunek wychylania się zastawki otworu owalnego. Przegroda pierwotna balotująca w obie strony może być wskaźnikiem wady wielkich pni tętniczych.
Oceniając tylko ten obraz serca można rozpoznać do 60% złożonych wad serca!





Ocena rytmu serca płodu

Prawidłowy - między 110 a 160 / minutę (wg FIGO - International Federation of Obstetrics and Gynecology). Wartości poniżej 100 uderzeń na minutę uznawane są za bradykardię, a powyżej 180 / minutę za tachykardię.

Trzy różne metody oceny rodzaju rytmu serca płodu.

Badanie M-mode u płodu 20 tyg. Przekrój przez lewa komorę (LV), zastawkę aortalna (AoV) i prawy przedsionek (RA), Strzałki zamknięte - skurcze RA, strzałki otwarte - skurcze LV. Badanie M-mode znakowane kolorem u płodu 23 tyg. Strzałki zamknięte - napływ do lewej komory (czerwony), strzałki otwarte - odpływ do aorty (niebieski) Badanie metoda pulsacyjnego Dopplera. MV - napływ do LV, AoV - odpływ do aorty.




Obraz 3 naczyń w sródpiersiu

• Brak uwidocznienia trzech równej wielkości naczyń powyżej serca jest BEZWZGLĘDNYM wskazaniem do badania echokardiograficznego płodu.

• Jest wiele wad serca, w których płód ma prawidłowe cztery jamy serca, a problem leży w rozwoju naczyń.
- do tej grupy należy większość krytycznych wad serca tzn. takich, które wymagają leczenia bezpośrednio po urodzeniu
- w większości z nich utrzymanie drożności na poziomie przewodu tętniczego Botalla (prostin) ratuje życie dziecku, a ostateczne wyniki leczenia kardiochirurgicznego są dobre
• Poprzeczna część łuku aorty i łuku przewodu tętniczego oceniana jest w obrazie śródpiersia.
- jest to przekrój, który powinien być oceniany podczas przesiewowego badania USG płodu
- oba łuki (łuk aorty i łuk przewodu tętniczego) MUSZĄ być porównywalnej szerokości, i kierunek przepływu MUSI być jednakowy



Przekrój podłużny przez sródpiersie płodu: (powyżej serca) widoczne są trzy zbliżonej szerokości naczynia: z przodu tętnica płucna (PA), pośrodku aorta wstępująca (Ao) i z tyłu żyła główna górna (S.VC).

Zobacz film

Jeśli te trzy naczynia nie są widoczne lub ich wielkość jest różna, pacjentka MUSI być skonsultowana w ośrodku kardiologii prenatalnej.







* Jeśli ktoś jest bardziej zaawansowany, może również ocenic droge odpływu prawej i lewej komory.


(II stopień wtajemniczenia)







Droga odpływu lewej komory.

Z obrazu 4 jam serca, kierując przetwornik nieco ku przodowi i stronie lewej płodu, uzyskujemy obraz tzw. 5 jam serca, tzn. obraz obu przedsionków i obu komór oraz drogi odpływu lewej komory z zastawką aortalną (vAo) i aortą wstępującą (Aa). Widoczne jest, że zastawka aortalna położona jest centralnie w sercu, dość daleko od ściany klatki piersiowej.





Droga odpływu prawej komory



Skrzyżowanie dużych naczyń.

Zastawki płucna i aortalna leżą w różnych płaszczyznach, w prawidłowym sercu ustawione są prawie pod kątem prostym jedna w stosunku do drugiej. Są to zastawki półksiężycowate, obie zbudowane z trzech równej wielkości płatków. U płodu rzadko udaje się ocenić liczbę płatków zastawek półksiężycowatych, ale jeśli widoczne jest ich pełne otwarcie i zamknięcie w każdym cyklu serca można uznać je za prawidłowe. Tętnica płucna i aorta krzyżują się tuż po odejściu z komór - zastawka płucna położona jest bezpośrednio pod mostkiem, od przodu i po stronie lewej w stosunku do zastawki aortalnej. Pień płucny powyżej zastawki kieruje się do tyłu, w stronę kręgosłupa.


Droga dopływu lewej komory. Skręcając przetwornik w lewa stronę płodu uzyskujemy obraz osi długiej lewej komory, w której można ocenić ciągłość przegrodowo - aortalną (przednia ściana aorty jest bezpośrednim przedłużeniem przegrody międzykomorowej). Droga dopływu prawej komory. Z obrazu osi długiej lewej komory wystarczy minimalny ruch przetwornika ku przodowi płodu, aby zobaczyć drogę odpływu prawej komory, z zastawka tętnicy płucnej, pniem i jego odgałęzieniami.


Tętnica płucna może być o około 15 - 20% szersza od aorty, co jest związane z większą objętością przepływającej krwi przez prawą stronę serca w okresie płodowym. Od początkowego odcinka (tuż powyżej rozwidlenia) lewej tętnicy płucnej odchodzi przewód tętniczy Botalla, który łączy się z aortą zstępującą.



Os krótka na wysokości dużych naczyń. Projekcję ta uzyskujemy zmieniając kat ustawienia przetwornika z miejsca, w którym oceniany był obraz 4 jam serca, bardziej ku górze płodu. Widoczny jest pień płucny (PA), prawa i lewa tętnica płucna (rPA i IPA - uszy królika). Od tyłu w przekroju poprzecznym widoczna jest zastawka aortalna (Ao).








Łuk aorty - ma kształt laski, kąt między aortą wstępującą a zstępującą jest kątem ostrym. Łuk rozpoczyna się w środku klatki piersiowej - aorta odchodzi z lewej komory. Idzie ku górze, następnie kieruje się w stronę kręgosłupa - jest to część poprzeczna łuku aorty. W tej projekcji muszą być widoczne naczynia dogłowowe. Po przeciwnej stronie łuku niż naczynia dogłowowe widoczna jest prawa tętnica płucna.





Łuk przewodu tętniczego - ma kształt kija hokejowego, kąt między pniem tętnicy płucnej a aorta zstępującą jest rozwarty. W części poprzecznej łuku przewodu tętniczego nie widać naczyń dogłowowych.

Jest to niezmiernie istotny przekrój dla oceny przepływu krwi w przypadkach, gdy stosowane są leki mogące upośledzić drożność przewodu tętniczego (indometacyna i inne niestrydowe leki przeciwzapalne, np. aspiryna, etopiryna) lub gdy podejrzewana jest wada serca przewodoozależna.













Obraz przewodu tętniczego w osi długiej.



Grubość mięśnia sercowego

Ściany serca - przednia ściana prawej komory (RVAW), przegroda międzykomorowa (VS) i tylna ściana lewej komory (LVPW) są zbliżonej grubości.











Prezentacja M u 32 tygodniowego płodu, badanie wykonane z powodu cukrzycy u matki. Nieco grubsza mięśniówka przegrody międzykomorowej (4,9mm, norma w 32 tyg. ok. 3mm



w górę


Opracowanie Beata Michalska i Agnieszka Pomianowska
Konsultacja merytoryczna dr hab. n. med. Joanna Szymkiewicz -Dangel
Copyright © 2004-2006 Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej